EPIDEMIOLOGIA
O câncer de pele é a neoplasia mais comum em todo o mundo. No Brasil, a estimativa do INCA para o triênio 2023-2025 é de aproximadamente 230 mil casos novos, sendo que o melanoma corresponde a cerca de 9 mil casos.
PROPORÇÃO DOS CASOS DE CÂNCER DE PELE
A grande maioria dos cânceres de pele corresponde ao carcinoma basocelular, representando 75% de todos os casos. Em segundo lugar está o carcinoma escamoso com 20% dos casos, seguido pelo melanoma com 4%. O 1% restante são os tumores mais raros, como carcinoma de células de Merkel, carcinoma sebáceo, sarcomas entre outros.
Embora menos frequente que os demais, o melanoma é responsável por mais de 80% das mortes por câncer de pele.
FATORES DE RISCO
A susceptibilidade ao melanoma é determinada por fatores genéticos e comportamentais. Os principais fatores de risco são antecedentes pessoal e familiar de melanoma, principalmente em parentes de 1o grau. O segundo fator de risco mais importante é a alta quantidade de pintas. O histórico de queimaduras solares também tem papel considerável.
Outros fatores de risco são pessoas com cabelos e olhos claros, que quase sempre se queimam e quase nunca se bronzeiam, a presença do nevo congênito gigante e de algumas síndromes genéticas que aumentam a sensibilidade da pele ao sol, como o xeroderma pigmentoso e o albinismo.
TIPOS CLÍNICOS
- Melanoma in situ: O melanoma in situ é a lesão mais inicial, caracterizada por melanócitos atípicos confinados à epiderme e ao epitélio anexial, não ultrapassando a camada basal. Clinicamente, é uma mácula ou uma lesão um pouco elevada e irregular. Quando muito iniciais, podem ser incaracterísticos, não sendo tão diferentes das demais lesões pigmentadas do paciente. A excisão correta da lesão é curativa e tem excelente prognóstico.
- Melanoma extensivo superficial: O melanoma extensivo superficial é caracterizado por melanócitos neoplásicos invadindo a derme. São lesões mais assimétricas, com borda irregular e variação de cor. É o tipo de melanoma mais comum nos caucasianos, correspondendo a 70% dos casos. Pode aparecer em qualquer parte da pele, mas é mais comum nas áreas expostas ao sol (membros inferiores nas mulheres e tronco nos homens). Representa a fase de crescimento radial do melanoma, que se não for retirado, pode evoluir para crescimento vertical, com maior poder de invasão e metástase.
- Melanoma nodular: O melanoma nodular é definido pelo surgimento de um nódulo de crescimento rápido na pele normal. Representa a fase de crescimento vertical e geralmente não é precedido pela fase de crescimento radial. É ligeiramente mais comum nos homens, principalmente no tronco. O melanoma nodular tem as maiores taxas de mortalidade devido ao crescimento rápido e comportamento muito agressivo.
- Lentigo maligno / lentigo maligno melanoma: O lentigo maligno e o lentigo maligno melanoma apresentam-se como uma mácula pigmentada, sem descamação, localizada nas áreas mais expostas ao sol, principalmente no segmento cefálico de idosos. O lentigo maligno é um tipo de melanoma in situ com evolução mais lenta, enquanto o lentigo maligno melanoma é a sua forma invasiva.
- Melanoma acral: O melanoma acral é um subtipo raro que engloba os melanomas das palmas e plantas e região subungueal. É raro nos caucasianos e mais comum nos negros, asiáticos e hispânicos.
- Tipos especiais de melanoma: Outros tipos mais raros de melanoma são o melanoma hipo/amelanótico (que é aquele que tem pouco ou nenhum pigmento, dificultando o diagnóstico), melanoma primário de mucosas, dentre outros.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do melanoma é clínico e histológico. Todos os pacientes devem ser submetidos a um exame dermatológico completo, não esquecendo de olhar as áreas mais escondidas, associado à dermatoscopia das lesões da pele.
A regra do ABCD (Assimetria, Borda irregular, Cor heterogênea e Diâmetro maior que 6mm) foi criada na década de 80 para servir de alerta para leigos e médicos, e posteriormente foi acrescentada a letra E para indicar mudança Evolutiva da lesão e a letra F de patinho Feio. Esta regra tem limitações, e não se aplica aos melanomas muito inicias ou os mais avançados, como o nodular. Para os melanomas nodulares, existe a regra do EFG, que aponta maior importância para aquelas lesões elevadas, firmes e com histórico de crescimento recente.
Dermatoscopia. A dermatoscopia é uma técnica não invasiva que permite, através da magnificação e das propriedades ópticas das lentes do dermatoscópio, a visualização de estruturas morfológicas que não são observadas a olho nu, auxiliando no diagnóstico das lesões cutâneas. Permite a identificação de estruturas do melanoma, que aumentam a acurácia do diagnóstico em mais de 90%.
Como podemos observar nestes exemplos, estruturas como a área vermelho leitosa, borrão enegrecido, área branca cicatricial, rede pigmentada irregular, pontos e glóbulos assimétricos, granulação acinzentada, véu cinza azulado e a rede invertida falam muito a favor do diagnóstico do melanoma.
Mapeamento dermatoscópico. O mapeamento dermatoscópico consiste na combinação de fotografias de toda a superfície corporal com a dermatoscopia digital seriada, conhecido como método de duas etapas no acompanhamento digital, e foi proposto como uma abordagem para a avaliação de indivíduos de alto risco para melanoma.
A documentação fotográfica dos diversos segmentos corporais serve de base para monitorar o surgimento de lesões novas e comparação de mudanças macroscópicas em lesões pré-existentes. A dermatoscopia digital seriada é útil na comparação das imagens e detecção de mudanças incipientes que poderiam não ser percebidas se não houvesse a imagem dermatoscópica anterior.
O mapeamento dermatoscópico mostrou-se a estratégia mais eficaz no diagnóstico precoce do melanoma incipiente, diminuindo o número de excisões desnecessárias.
Outros tipos de diagnóstico por imagem. Outros tipos de diagnóstico por imagem são a microscopia confocal, a ultrassonografia de alta frequência da pele e a tomografia de coerência ótica.
Diagnóstico histopatológico. É o método diagnóstico padrão-ouro. Atualmente, o principal fator prognóstico não é mais o nível de Clark, e sim o índice de Breslow, que é a medida da profundidade de invasão do melanoma.
CONDUTA INICIAL
A primeira medida a ser tomada diante de uma lesão suspeita é a biópsia, preferencialmente completa da lesão com margem de 2-3mm (incluindo tecido celular subcutâneo), uma vez que o exame anatomopatológico é o padrão-ouro no diagnóstico do melanoma. A biópsia incisional deve ser considerada apenas nas lesões extensas em localizações especiais, como lesões grandes na face. Após a confirmação histológica, deve-se ampliar a cicatriz de acordo com a espessura do Breslow.
Biopsia do linfonodo sentinela. A biopsia do linfonodo sentinela consiste na pesquisa de invasão tumoral do primeiro linfonodo da cadeia que drena a região do melanoma. Teoricamente, está indicada quando o Breslow > 1mm ou entre 0,8 e 1mm associado a ulceração ou mitoses. Quando indicada, é realizada no mesmo tempo cirúrgico da ampliação das margens. Atualmente, discute-se cada vez mais a sua validade.
Exames complementares. A necessidade de exames complementares varia com o estadiamento do tumor. De forma simplificada, os estágios 0, I e II são os melanomas restritos à pele, estágio III são aqueles com doença loco-regional e IV com metástase à distância.
Acho interessante definir com vocês alguns termos.
- Microsatelitose: A microsatelitose é a presença de ninhos tumorais separados do componente invasivo do tumor por 0,3 mm ou mais de tecido e é visualizada somente na patologia.
- Satelitose: A satelitose consiste em focos de melanoma até 5 cm da lesão cutânea primária.
- Metástase em trânsito: Metástase em trânsito é a presença de lesões na área da drenagem linfática além de 5 cm do tumor primário.
Nos estágios iniciais, os exames laboratoriais e de imagem não são necessários, exceto no estágio II de alto risco e III A e B, em que é recomendado um USG da cadeia linfonodal. Nos estágios mais avançados, são solicitados LDH e exames de imagem.
SEGUIMENTO
Pacientes que tiveram melanoma devem ser acompanhados pelo dermatologista pelo resto da vida, uma vez que o risco de apresentarem um segundo melanoma primário varia de 5 a 12%. Nos primeiros cinco anos é recomendado acompanhamento semestral e mapeamento corporal.
Os pacientes devem ser orientados a procurarem seu dermatologista caso observem alguma alteração nas suas pintas e evitar sol. Os familiares de 1o grau também devem fazer acompanhamento dermatológico.
Os testes genéticos podem ser solicitados na suspeita de melanoma familial ou se houver história de outras neoplasias.
TRATAMENTO DO MELANOMA AVANÇADO
Em relação ao melanoma avançado, durante muitos anos, os únicos tratamentos regulamentados foram a dacarbazina e a interleucina-2 em altas doses, com resultados insatisfatórios. Desde 2010, o número de agentes aprovados mais que triplicou com a chegada da terapia alvo e da imunoterapia, que têm mudado a história natural da doença nos pacientes que respondem ao tratamento.
A terapia alvo é representada pelos inibidores do BRAF e inibidores da MEK, enquanto a imunoterapia é representada pelos anti-CTLA4 e anti-PD-1 / PD-L1.
Terapia alvo. Os inibidores do BRAF bloqueiam a proteína BRAF com a mutação V600E ou V600K, e assim como os inibidores da MEK, agem na via da MAP kinase, bloqueando importantes mecanismos da carcinogênese, como crescimento celular, proliferação e capacidade de invasão. Os iBRAF estão associados com diversos efeitos adversos cutâneos, sendo os principais a fotossensibilidade, os diversos tipos de erupção cutânea, a hiperceratose palmoplantar e a inflamação do tecido celular subcutâneo, além do estímulo para surgimento de proliferações queratinocíticas e melanocíticas. Os IMEK causam erupção papulopustulosa, que é muito semelhante a acne.
Imunoterapia. A imunoterapia é representada por anticorpos monoclonais humanizados que aumentam a resposta imunológica contra as células do melanoma através do bloqueio de receptores na superfície do linfócito T ou de seus ligantes. Liberam respostas imunológicas específicas contra o tumor que estavam suprimidas. Os efeitos colaterais destes agentes podem ser atribuídos ao sistema imune permanentemente estimulado, sendo os principais o prurido, os diversos tipos de rash e o vitiligo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para finalizar, de tudo o que eu falei, o mais importante é que se você tem ou conhece alguém que tenha uma lesão crescendo, mudando de cor ou de textura, irregular, que sangra ou coça, ou mesmo uma ferida que não cicatriza, tem que procurar um dermatologista!
Atenção para evitar a exposição solar excessiva e as queimaduras solares com o uso de filtros solares e roupas de proteção, além de evitar a exposição naqueles horários de pico do UVB.
Cuidado com as crianças e adolescentes. Acredita-se que aproximadamente 80% de toda a radiação solar que nós pegamos durante a vida seja até os 17-18 anos.
E por fim, lembrem que o acompanhamento dermatológico periódico é muito importante para o diagnóstico precoce do câncer de pele!
