DERMATOSCOPIA DO CARCINOMA BASOCELULAR
EPIDEMIOLOGIA
O carcinoma basocelular (CBC) é o tumor maligno mais comum, representando quase 80% de todos os cânceres da pele. Tem origem nas células basaloides da epiderme e, na grande maioria dos casos, é pouco agressivo, raramente cursando com metástases e óbito. É mais frequente em pessoas de pele mais clara acima dos 50 anos de idade, mas também não é raro encontrarmos carcinomas basocelulares em indivíduos mais jovens. Geneticamente, é causado pela mutação do gene PTCH, que controla a via Hedghog.
Em relação ao padrão de exposição de solar, tem perfil semelhante ao melanoma de fotoexposição intermitente com queimaduras solares.
ESTRUTURAS DERMATOSCÓPICAS
As estruturas mais frequentes e também mais características são os ninhos ovoides, os múltiplos pontos cinzas azulados, as estruturas em folha e em raio de roda, o padrão vascular arboriforme e as ulcerações.
Ninhos ovoides. Os ninhos ovoides são estruturas arredondadas ou ovais de limites bem definidos que tendem a não se agregarem, mas podem confluir, formando grandes áreas pigmentadas ou apresentarem um formato mais alongado. Correspondem a grandes ilhas tumorais na derme e a cor azul acinzentada característica é causada pela presença de células basaloides atípicas pigmentadas nas camadas mais profundas da derme.
Múltiplos pontos azuis acinzentados. Os múltiplos pontos azuis acinzentados são estruturas puntiformes semelhantes aos ninhos ovoides, porém bem menores. Na patologia, correspondem a pequenas ilhas tumorais na derme, ou seja, a ninhos ovoides menores.
Obs.: A presença das estruturas azul acinzentadas (ninhos ovoides e múltiplos pontos azuis acinzentados) caracterizam os carcinomas basocelulares pigmentados.
Estruturas em folha de bordo. As estruturas em folha são projeções digitiformes marrons, cujo formato lembra o da folha da bandeira do Canadá. São estruturas altamente específicas do carcinoma basocelular e geralmente estão localizadas na periferia da lesão. Histologicamente, correspondem a ninhos de carcinoma basocelular na junção dermoepidérmica ou na derme papilar conectados à epiderme. Essa tonalidade marrom se deve ao fato das células pigmentadas estarem localizadas nas camadas mais superiores, o que indica que essa estrutura é mais superficial.
Estruturas em raio de roda. A variante da estrutura em folha é a estrutura em raio de roda, que consiste em projeções radiais que se unem a um centro mais pigmentado. Algumas vezes, estas projeções podem não estar bem definidas, resultando numa estrutura mais globosa com um centro mais escuro, conhecida como estrutura concêntrica. Acredita-se que a estrutura concêntrica corresponda a uma fase inicial da estrutura em raio de roda.
Vasos arboriformes. O padrão vascular mais característico do carcinoma basocelular são as telangiectasias arboriformes, que são formadas por esses vasos mais calibrosos com ramificações progressivamente mais finas semelhantes aos galhos de uma árvore. Representam a neovascularização que dá suporte ao tecido tumoral. Estes vasos têm uma tonalidade vermelho vivo e são bem focados. Os vasos do carcinoma basocelular contrastam com as telangiectasias normais da pele, principalmente da face, que tendem a uma coloração mais violácea, são desfocadas e colabam com maior facilidade quando são pressionados com o dermatoscópio.
Estes vasos arboriformes podem ser o único critério presente nos carcinomas basocelulares não pigmentados e, quando mais calibrosos e bem definidos, falam a favor do subtipo nodular, entretanto não são estruturas específicas do carcinoma basocelular, que por sua vez também pode apresentar outros tipos de vasos, principalmente os vasos em grampo de cabelo ou vasos em alça, e vasos mais polimórficos.
Ulcerações. Ulcerações e erosões são áreas marrons avermelhadas ou amarelo alaranjadas que correspondem a perda da epiderme. Podem ser únicas ou múltiplas, são superficiais e não estão associadas necessariamente com história de trauma prévio.
Além destes critérios mais clássicos, o carcinoma basocelular também pode apresentar outras características, como as estruturas brancas brilhantes, as telangiectasias finas e curtas e os pontos bem focados.
Estruturas brancas brilhantes. As estruturas brancas brilhantes incluem as crisálidas e as áreas amorfas sem estruturas brancas brilhantes. As crisálidas são linhas brancas brilhantes que estão alinhadas de forma ortogonal em relação umas às outras, semelhantes à pupa da lagarta. São vistas apenas com a luz polarizada. Correspondem a um aumento do estroma tumoral com alteração do colágeno dérmico, que se torna birrefringente. Além das crisálidas, também podemos encontrar as áreas amorfas brancas brilhantes, que também são estruturas visualizadas na luz polarizada, e representam o estroma tumoral fibroso.
Telangiectasias finas e curtas. As telangiectasias finas e curtas correspondem a vasos menores e mais finos, que falam a favor de carcinoma basocelular superficial. Esses vasos estão localizados na derme papilar.
Pontos bem focados. Os pontos bem focados são estes pontos marrom-acinzentados bem definidos e espalhados, que aparecem nitidamente em foco como se fosse uma poeira por cima da lesão. Representam na patologia deposição de pigmento livre ao longo da junção dermo-epidérmica e/ou melanófagos e/ou pequenos agregados de células neoplásicas pigmentadas na derme papilar e reticular.
Os carcinomas basocelulares também podem apresentar outros achados dermatoscópicos, como rosetas, o padrão em arco-íris e os múltiplos glóbulos agregados branco amarelados.
Rosetas. As rosetas são quatro pontos brancos brilhantes semelhantes a um trevo de quatro folhas. Foram descritas primeiramente na ceratose actínica, mas podem ser encontradas em outros tipos de tumor, como nos carcinomas escamosos e mais raramente nos melanomas. Assim como as crisálidas, também são estruturas de luz polarizada.
Padrão em arco-íris. O padrão em arco-íris corresponde a uma área multicolorida semelhante ao arco-íris. Foi descrito inicialmente no sarcoma de Kaposi, mas posteriormente foi encontrado também em outras lesões, inclusive no melanoma.
Múltiplos glóbulos agregados branco-amarelados. Em 2020, foi descrito esse novo achado dermatoscópico que foi chamado de “múltiplos glóbulos agregados branco-amarelados”, que correspondem a estas estruturas globulares branco-amareladas na dermatoscopia. Na patologia, eles são representados por micro nódulos calcificados na derme, e estão associados a subtipos histológicos mais agressivos.
CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA
Um outro ponto importante é que através destes achados dermatoscópicos, é possível inferir o tipo histológico do carcinoma basocelular por causa da correlação das estruturas dermatoscópicas com a patologia, o que vai nos ajudar inclusive no planejamento terapêutico.
CBC superficial. Nos carcinomas basocelulares superficiais não pigmentados, os achados mais frequentes são as telangiectasias finas e curtas e as múltiplas pequenas erosões, além da superfície plana.
CBC superficial pigmentado. Nos carcinomas basocelulares superficiais pigmentados, além dos achados anteriores, encontramos as estruturas em folha e as estruturas em raio de roda, que correspondem a ninhos mais superficiais, isto é, na junção dermoepidérmica.
CBC nodular. Os principais achados dos carcinomas basocelulares nodulares não pigmentados são os vasos arboriformes, geralmente mais calibrosos pela necessidade de nutrir uma massa tumoral maior, e a ulceração. Necessariamente, não são encontrados nenhuma estrutura azul acinzentada, a saber os ninhos ovoides e os múltiplos pontos azul acinzentados.
CBC nodular pigmentado. No carcinoma basocelular nodular pigmentado, a principal estrutura são os ninhos ovoides, além dos vasos arboriformes e ulceração.
CBC infiltrativo. O carcinoma basocelular infiltrativo ou esclerodermiforme tem uma área brancacenta que representa a fibrose subjacente, além dos vasos arboriformes, que geralmente são mais finos, mais dispersos e menos ramificados que no carcinoma basocelular nodular.
