INTRODUÇÃO
Embora seja uma condição sem risco de vida, a alopecia induzida pela quimioterapia é o efeito colateral mais angustiante dos agentes quimioterápicos para a maioria das mulheres.
E apesar de muitas vezes ser considerada de menor importância clínica, quando o foco está compreensivelmente no tratamento de uma doença maligna potencialmente fatal, tem grande impacto na qualidade de vida da paciente, afetando negativamente sua imagem corporal, sua sexualidade e sua autoestima.
FISIOPATOLOGIA DA ALOPÉCIA
Uma vez formados, os folículos pilosos passam por um ciclo vitalício caracterizado por períodos de crescimento (anágeno), repouso (telógeno) e regressão (catágeno), após os quais o cabelo é desprendido ou liberado pelo folículo durante a fase exógena. Quando a haste pilosa é liberada durante a fase exógena, as células-tronco quiescentes são responsáveis por reiniciar o crescimento do cabelo para o próximo ciclo.
O cabelo é particularmente sensível à apoptose induzida pela quimioterapia porque mais de 80% dos folículos pilosos estão na fase anágena, isto é, fase de alta taxa de proliferação. Além disso, altos níveis de perfusão ao redor do bulbo capilar também podem tornar essa região mais suscetível aos danos da quimioterapia, levando ao padrão de queda de cabelo conhecido como eflúvio anágeno.
QUIMIOTERÁPICOS MAIS COMUNS
A gravidade da alopecia induzida pela quimioterapia depende do medicamento quimioterápico. Mais de 80% dos pacientes que recebem agentes antimicrotúbulos apresentam queda de cabelo, enquanto a incidência relatada de alopécia é de mais de 60% com os agentes alquilantes, 60-100% com os inibidores da topoisomerase e 10-50% com os agentes antimetabólicos.
Outros fatores que também determinam a gravidade da queda de cabelo são a dose da medicação, a via de administração e o esquema terapêutico.
ALOPECIA PERMANENTE INDUZIDA PELA QUIMIOTERAPIA
A alopecia induzida pela quimioterapia geralmente é reversível e o cabelo cresce novamente cerca de 3 a 6 meses após a interrupção do tratamento. Embora raros, casos de alopecia permanente foram descritos com regimes que precedem o transplante de medula óssea, mas também há relatos com outros quimioterápicos, e é provavelmente consequência de dano às células-tronco do folículo piloso.
A alopecia permanente é caracterizada pelo crescimento lento ou ausente dos fios de cabelo 6 meses após o término da quimioterapia. Geralmente, a queda de cabelo não é total, mas é difusa, e tende a ser mais acentuada nas áreas com tendência à alopecia androgenética. O couro cabeludo parece saudável, sem sinais de fibrose e inflamação.
ALOPECIA ASSOCIADA ÀS TERAPIAS ENDÓCRINAS ADJUVANTES
A alopecia associada às terapias endócrinas adjuvantes, como o tamoxifeno e os inibidores da aromatase, mimetiza a alopecia androgenética feminina e ocorre em 15 a 25% das pacientes. Apresenta-se com recessão da linha frontal e parietal, queda difusa e miniaturização dos folículos na região fronto-temporal. Seu mecanismo patogênico parece estar associado à diminuição da síntese de estrógenos, com consequente aumento da dihidrotestosterona nos folículos pilosos.
ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
As estratégias terapêuticas são divididas em preventivas e reativas. Não há guidelines ou protocolos nem para a prevenção e nem para o tratamento da alopecia induzida pela quimioterapia. A touca térmica é a principal estratégia preventiva. Em relação ao tratamento da alopecia já estabelecida, foi demonstrado que o minoxidil pode reduzir a gravidade e a duração da alopecia.
MINOXIDIL
O minoxidil tópico é o tratamento mais bem estabelecido para a alopecia induzida pela quimioterapia. Seu mecanismo de ação ainda não é totalmente conhecido, mas acredita-se que a vasodilatação via abertura dos canais de potássio e a angiogênese pelo aumento da expressão do VEGF e de prostaglandinas estimulem a proliferação dos queratinócitos, prolongando a fase anágena e reduzindo os folículos miniaturizados.
Pode ser administrado pela via tópica ou oral. A aplicação tópica do minoxidil pode estar associado à foliculite do couro cabeludo, prurido e hipertricose na face.
Uma vez que o minoxidil induz vasodilatação (que pode levar a uma maior permanência do quimioterápico ao redor do folículo piloso), angiogênese (que estimula a atividade proliferativa do folículo), encurtamento da fase telógena e aumento da fase anágena (que é mais suscetível ao insulto pelo quimioterápico), seu uso não é recomendado durante a quimioterapia.
Outros agentes encontrados na literatura foram os análogos da prostaglandina, ciclosporina, agentes antioxidantes e o calcitriol.
Análogos da prostaglandina. A solução de bimatoprosta tópica 0,03% atua protegendo os folículos na fase anágena, e pode ser usada para recuperação da queda dos fios das sobrancelhas e cílios. Sua eficácia foi demonstrada em um estudo randomizado em 130 pacientes com queda dos cílios idiopática ou induzida pela quimioterapia, que relatou uma melhora clínica em 37,5% dos pacientes versus 18,5% dos controles.
Ciclosporina. A ciclosporina foi descrita na recuperação da alopecia induzida pela ciclofosfamida em modelos de camundongo. Ela foi aplicada na forma de solução a 0,5% uma vez ao dia, e demonstrou indução de cabelos grossos e longos 21 dias após a administração da ciclofosfamida.
Agentes antioxidantes. A N-acetilcisteína oral é um agente antioxidante que ter um papel no período pós-quimioterapia, tendo demonstrado ser capaz de proteger camundongos da alopecia relacionada à doxorrubicina e ciclofosfamida.
Calcitriol. O calcitriol, também conhecido como 1,25-dihidroxivitamina D3, foi estudado na prevenção e no tratamento da alopecia induzida pela quimioterapia. O calcitriol tem diversas ações sobre os queratinócitos, incluindo a inibição da síntese de DNA por meio do bloqueio do ciclo celular na fase G0 / G1, promoção da diferenciação celular e inibição da expressão do Ki67 e do crescimento celular.
A aplicação tópica não demonstrou efeito na recuperação dos cabelos, e com risco de causar dermatite de contato, e poderia ser substituída pela administração sistêmica da vitamina D3. A dose deve ser avaliada de acordo com os níveis sanguíneos basais de vitamina D, peso e altura, garantindo uma concentração sanguínea entre 40 e 60 ng / mL.
TRATAMENTO DA ALOPECIA RELACIONADA ÀS TERAPIAS ENDÓCRINAS
O tratamento da alopecia relacionada às terapias endócrinas é semelhante ao da alopecia androgenética feminina, isto é, com minoxidil tópico e antiandrogênios sistêmicos. Lembrando que o risco da finasterida em pacientes femininas com câncer de mama não foi estudado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A tricoscopia e o tricograma podem ser importantes ferramentas no entendimento do tipo e grau do dano capilar, ajudando na escolha do melhor tipo de tratamento para cada caso.
As pacientes devem ser orientadas em relação aos cuidados dos cabelos. Deve-se usar uma escova macia, para evitar traumas adicionais, e os cabelos devem ser lavados de forma delicada e com xampus menos agressivos.
Uma melhor compreensão do mecanismo fisiopatológico da alopecia induzida pela quimioterapia, além do trabalho conjunto de oncologistas com dermatologistas, é importante para o desenvolvimento de novas estratégias de prevenção e tratamento, reduzindo assim a morbidade das pacientes.
